医保监管考试主要考察以下内容:
医保基金的监管主体
国家医疗保障局是负责全国医疗保障工作的国家行政机构,主要职责包括制定医保政策、监督管理医保基金等。
医保基金的监管内容
医保基金的收支情况
医疗机构的服务质量
参保人员的就医行为
药品价格的制定(主要由药品监督管理部门负责)
医疗保障基金使用监督管理条例
医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。
医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额的罚款。
医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法、规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,制作并定期修订服务协议范本。
退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
医疗保障行政部门依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
医疗机构和参保人员的合规行为
定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作且拒不改正的,将受到罚款等处罚。
定点医药机构违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的,将受到罚款等处罚。
定点医疗机构应当优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务。
其他相关知识
医学专业知识,包括生物学、解剖学、生理学、药理学等基础知识。
临床医学知识,涉及内科、外科、妇科、儿科等科室的常见疾病、病因、诊断方法和治疗方案。
公共卫生知识,包括预防医学、流行病学等。
综合能力测试,包括逻辑推理和言语理解等。
建议考生重点复习医疗保障基金使用监督管理条例及相关法律法规,同时加强医学基础知识和临床实践的了解,以提高应试能力。